Thoraxschmerz

Das Symptom "Thoraxschmerz" gehört zu den am häufigsten auftretenden Symptomen sowohl im Spital als auch in der Ordination. Hinter diesem Symptom verbergen sich eine Vielzahl verschiedener Krankheitsbilder.

Der Bogen spannt sich vom Herzinfarkt über den Pneumothorax bis zum Aortenaneurysma. Da eine Reihe von Krankheitsbildern potentiell lebensbedrohlich ist, bedarf das Symptom "Thoraxschmerz" einer effizienten Differentialdiagnose. Diese ermöglicht die Einleitung einer kausalen Therapie und die Verhinderung von Komplikationen.

Häufigkeiten von Erkrankungen mit Thoraxschmerz

Der Anteil des akuten koronaren Syndroms am Patientenkollektiv mit Thoraxschmerz liegt im Durchschnitt bei 45%. Dies bedeutet, dass der Ausschluss einer akuten koronaren Ischämie eine der ersten diagnostischen Maßnahmen sein muss!

Ursachen

• Das akute koronare Syndrom (ACS)
• Pulmonalembolie
• Aortendissektion
• Peri- & Myokarditis
• Pneumonie (Lungenentzündung) / Pleuritis (Brustfellentzündung)
• Pneumothorax (Luft im Pleuraspalt)
• Aortenstenose
• Herpes zoster (=Gürtelrose)
• Gastro - ösophagealer Reflux (Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre)
• Erkrankungen der Gallenblase
• Ulcus ventriculi (= Magengeschwür)

Anhand dieser Liste an Ursachen ergibt sich die Notwendigkeit mittels einfacher diagnostischer Maßnahmen rasch und effektiv vital bedrohliche Erkrankungen von jenen Zustandsbildern zu unterscheiden, die für den Patienten subjektiv unangenehm aber nicht lebensbedrohlich sind.

Es ist daher auch von großer Bedeutung über die Häufigkeit der einzelnen mit Thoraxschmerz assoziierten Erkrankungen Bescheid zu wissen, um nicht notwendige und möglicherweise auch zeitintensive diagnostische Maßnahmen zu vermeiden. In den klinischen Alltag übertragen bedeutet dies, zunächst jene diagnostischen Maßnahmen zu setzen, die dem Nachweis oder Ausschluss der am häufigsten auftretenden Erkrankungen dienen.

Das akute Koronare Syndrom

Der Begriff "akutes koronares Syndrom" umfasst die instabile Angina pectoris, den nicht -ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) und den ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Die Grafik erläutert die Unterschiede dieser 3 Krankheitsbilder.

Die Differenzierung zwischen den einzelnen Krankheitsbildern wird primär vom EKG bestimmt:

• STEMI - ST-Hebungen in 2 oder mehr korrespondierenden Ableitungen
• NSTEMI - keine ST-Hebungen nachweisbar, aber Nachweis einer Troponin-Erhöhung
• instabile Angina pectoris - keine ST-Hebungen, keine Erhöhung von Troponin, aber eindeutige klinische Symptomatik

Ursache

Stenosierende und ulzerierende (Plaqueeinriss) Koronarsklerose mit thrombotischem Gefäßverschluss

Symptomatik

• Sehr starker und länger anhaltender, oft mit Todesangst und Vernichtungsgefühl verbundener präkordialer Schmerz, der auf die üblichen therapeutischen Maßnahmen (z.B. Nitroglyzerin) nicht oder vermindert anspricht
• Schmerzausstrahlung: Hals, beide Oberarme, bandförmig um den Thorax, Oberbauch
• Nicht selten gehen leichtere Beschwerden Wochen oder Tage voraus
• Auftreten von Brady-, Tachykardien oder Arrhythmien, Abschwächung der Herztöne, evtl. diastolischer Galopprhythmus
• Blutdruckabfall mit Kollapsneigung, vorausgehender kurzdauernder Blutdruckanstieg möglich

Diagnostik

Die initiale Diagnose des akuten koronaren Syndroms stützt sich auf das 12-Ableitungs-EKG. Die Laborparameter sind nur dann von Bedeutung, wenn das initiale EKG keine ST-Strecken-Hebungen zeigt. In dieser klinischen Situation ist der Nachweis einer Erhöhung herzspezifischer Marker erforderlich, um eine Myokardinfarkt nachzuweisen. Die herzspezifischen Marker werden allerdings frühestens 4 Stunden nach Ereignisbeginn nachweisbar.

Differentialdiagnose

• Lungenembolie
• Magenperforation, Gallenkolik, Pankreatitis
• Kreislaufkollaps bei Verdacht auf abdominelle Blutung
• Perikarditis, Myokarditis
• Lungenödem
• Virusinfektionen (insbesondere durch Coxsackie - Virus)
• Psychisch-neurologische Erkrankungen

Akut Therapie

Die initiale Therapie des akuten koronaren Syndroms umfaßt 5 Säulen:

• Sedo-Analgesie
• Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfes
• Thrombozyten-Aggregations-Hemmung
• Hemmung der plasmatischen Gerinnung
• Wiedereröffnung des infarkbezogenen Gefäßes (Medikamentöse Thrombusauflösung oder Herzkatheder

Komplikationen

• Rhythmusstörungen einschließlich Kammerflattern, Kammerflimmern oder Herzstillstand
• Schock
• Herzinsuffizienz
• Pericarditis epistenocardica
• Chronisches Herzwandaneurysma
• Herzwandruptur -> Herzbeuteltamponade
• Septumruptur -> rasch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz
• Papillarmuskelriss -> rasch fortschreitende Linksherzinsuffizienz
• Reinfarkt

Prognose

Die Prognose des Patienten hängt vom Ausmaß der Myokardnekrose ab. Diese ist wiederum abhängig vom Zeitintervall zwischen Verschluss des Koronargefäßes und effektiver Wiedereröffnung. Unter dem Begriff "TIME IS MUSCLE" wird sehr deutlich dokumentiert, dass die Prognose des Patienten in den ersten Stunden nahezu ausschließlich von diesem Zeitintervall bestimmt wird.

Initiales diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit Thoraxschmerz

• Erfassung der Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck und periphere Sauerstoffsättigung)
• Anamnese
  • Schmerzqualität (belastungsabhängig, atemabhängig, stechend, brennend)
  • Schmerzdauer (Intervallschmerz, Dauerschmerz, Beginn)
  • Auftreten des Schmerzes (plötzlich einsetzend oder langsam stärker werdend)
  • Vegetative Begleitsymptomatik (Schweißausbruch, Schwindel, Kollaps, Synkope)
  • Risikoprofil (Blutdruck, Cholesterin, Diabetes, Nikotin, Antikonzeptiva "die Pille")
  • Vorerkrankungen (Koronare Herzerkrankung, Pulmonalembolie, Tumoren)
  • Aktuelle Medikation (Aspirin, orale Gerinnungshemmer, Nitrate, Betablocker)
• Status
• EKG!
• Laborbefunde
• Thoraxröntgen
• Weiterführende Maßnahmen

In folgender Tabelle sind die wesentlichen Schmerz-Charakteristika der mit Thoraxschmerz assoziierten Erkrankungen dargestellt. Es ist allerdings mit aller Deutlichkeit darauf hinzuweisen, dass das Fehlen eines bestimmten Schmerzcharakteristikums niemals als Ausschlusskriterium für eine Erkrankung herangezogen werden darf.

Nach der speziell auf den Thoraxschmerz bezogenen Anamnese ist die Durchführung eines EKGs unbedingt erforderlich. Der Nachweis eines Normalbefundes erlaubt den Ausschluß eines ST-Hebungsinfarktes (STEMI). Weitere diagnostische EKG-Kriterien sind:

• Bradykarde Rhythmus-Störungen
  • AV-Blockierungen
  • Sick-Sinus-Syndrom
  • Sinuskonotenstillstand
  • Bradykardes Vorhofflimmern
• Tachykarde Rhythmus-Störungen
• Nachweis einer Rechtsbelastung (S1-Q3-Typ, Rotation gegen des Uhrzeigersinn)
• ST-Strecken-Senkungen

Neben dem EKG ist das Thoraxröntgen ein wichtiges früh-diagnostisches Hilfsmittel bei Patienten mit Thoraxschmerz. Mit Hilfe des Throxröntgens können folgende Diagnosen ausgeschlossen bzw. bewiesen werden:

• Pneumonie
• Pleuraerguß
• Pneumothorax

Das Thoraxröntgen liefert keinerlei diagnostische Hilfe bei Patienten mit Pulmonalembolie oder Aortendissektion.

Die weitere diagnostische Aufarbeitung umfaßt die Durchführung von Laboruntersuchungen. Auch hier gilt es jene Parameter zu bestimmen, die zur Diagnose bzw, zum Ausschluß jener Erkrankungen mit der höchsten Frequenz beitragen:

• Troponin-T oder Troponin-I
• CK, CK-MB, eventuell Myoglobin

Das weitere differentialdiagnostische Vorgehen umfaßt die Bestimmung des D - Dimers. Dieser Parameter ist im Rahmen thrombo - embolischer Ereignisse signifikant erhöht. Allerdings gibt es eine Reihe weiterer Ursachen, die zu einer Erhöhung des D-Dimers führen können:

• Entzündliche Prozesse
• Neoplastische Prozesse
• Niereninsuffizienz
• Atherosklerose

In Anbetracht dieser Eigenschaften ist der Parameter D-Dimer ausschließlich zur Ausschlußdiagnose von thrombo-embolischen Ereignissen geeignet. Der Nachweis einer D-Dimer - Erhöhung erlaubt keinerlei Rückschlüsse auf die Ursache der Erhöhung dieses Parameters.

Da in der Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes auch gastrointestinale Erkrankungen eine Rolle spielen können, ist die Bestimmung von Leber- sowie Cholestaseparameter indiziert.