Troponin T - TNT

Die Entdeckung der Troponine als spezifischer Marker für myokardiale Nekrose haben die Diagnostik und letztlich auch die Therapie des akuten koronaren Syndroms - "ACS" - nachhaltig beeinflusst. Die Bestimmung von Troponin-T gehört inzwischen zu den routinemäßig durchgeführten diagnostischen Maßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt.

Biochemische und labordiagnostische Grundlagen

Die kardialen Troponine bilden einen Komplex von 3 Proteinen (I,C und T), es existieren gewebsspezifische Isoformen jedes Troponins.

Die kardiale Form des Troponin-C findet sich auch in der Skelettmuskulatur und fällt aufgrund seiner fehlenden kardialen Spezifität für die Diagnostik der myokardialen Ischämie aus.
Die beiden anderen Troponine (I und T) finden sich ausschließlich im Herzmuskel. In der Frühphase einer myokardialen Ischämie kommt es zur Freisetzung dieses "freien" Anteils des Troponins. Der zytoplasmatische Anteil läßt sich durchschnittlich 6-8 Stunden nach einem Infarkt durch die derzeit gängigen Testverfahren nachweisen.

Der weitere Anstieg des Troponins nach einer Myokardischämie ist die Folge der Zerstörung von Herzmuskelgewebe und führt zur Freisetzung des strukturell gebundenen Troponins. 
Die Freisetzung von strukturell gebundenem Troponin läuft über mehrere Tage und ist für den Nachweis erhöhter Troponin-Werte bis zu 10 Tagen nach dem Akutereignis verantwortlich.

Sensitivität und Spezifität von Troponin im Vergleich zu anderen Biomarkern

Bei Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) spielen Biomarker keine diagnostische Rolle, da durch das Warten auf die Laborwerte wertvolle Zeit zur Rettung des Myokards verloren gehen würde. Allerdings ist der Einsatz von Biomarkern in der Diagnostik des ACS bei all jenen Patienten notwendig, die eine typische klinische Symptomatik und ein nicht-diagnostisches EKG aufweisen. In dieser Situation sind die Biomarker ein wertvolles diagnostisches Werkzeug, um Patienten mit myokardialer Ischämie rasch und effizient zu identifizieren. Die derzeit am häufigsten verwendeten Biomarker sind in unten stehender Tabelle zusammengefasst.

Biomarker in der Diagnostik des akuten koronaren Syndroms

Neben dem Troponin T sind die Kreatin-Kinase (CK), die CK - MB (Myokardtyp) und das Myoglobin häufig verwendete Biomarker. Ähnlich wie die CK-MB kommt es zu einem Anstieg der Troponinwerte 4 bis 6 Stunden nach Schmerzbeginn. 
Die maximalen Werte werden durchschnittlich 18-24 Stunden später erreicht.

Der Nachweis von erhöhten Troponin-Werten bedeutet die Existenz eines myokardialen Zellschadens. Es lässt keinen Rückschluss auf die Ursache des myokardialen Zellschadens zu.

Troponine weisen gegenüber den herkömmlichen Markern zwei wesentliche Vorteile auf:

• Höhere Sensitivität
  Die höhere Sensitivität zeigt sich in der Tatsache, dass bei ca. 40% aller Patienten die Diagnose "ACS" nur durch den Nachweis erhöhter Troponin-Werte gestellt wird.
  Bei diesen Patienten ist die CK und CK-MB zum Zeitpunkt der Troponin-Erhöhung negativ bzw. bleiben diese Marker unterhalb des definierten Grenzwertes.
• Höhere Spezifität
  Die Troponine sind aufgrund ihres exklusiven Vorkommens im Myokard wesentlich spezifischer als CK und CK-MB.
  Da CK und CK-MB auch in der Skelettmuskulatur, im Magen-Darm-Trakt und in der Uterusmuskulatur von Schwangeren vorkommen, kann es zu falsch - positiven Befunden bei Patienten nach einem Unfall, Erkrankungen der Skelettmuskulatur und körperlicher Anstrengung kommen.
  Allerdings bedeutet die Labordiagnostik des Troponin T keinen Zeitgewinn hinsichtlich der Diagnose einer myokardialen Ischämie. Wie bei allen anderen Markern bedarf es eines Zeitfensters von mindestens 6 Stunden zwischen Schmerzereignis und Diagnostik, um eine myokardiale Ischämie sicher beweisen oder ausschließen zu können.
  Die höchste Sensitivität und Spezifität wird nach 6-8 Stunden nach Schmerzbeginn erreicht.

Nach einem Zeitintervall von 6-8 Stunden erlaubt ein negativer Befund (Troponin unterhalb der Nachweisgrenze) mit hoher diagnostischer Sicherheit den Ausschluss einer myokardialen Ischämie (hohe Rule-out-Qualität = Ausschlussdiagnostik).

Andererseits bedeutet ein erhöhter Troponin-Wert bei entsprechender klinischer Symptomatik den sicheren Nachweis für eine myokardiale Ischämie und bedarf keiner weiteren laborchemischen Bestätigung.

Es muss allerdings nochmals mit aller Deutlichkeit darauf hingewiesen werden, dass ein singulärer erhöhter Troponin-T-Wert ohne entsprechende Klinik nur ein Hinweis auf einen myokardialen Zellschaden bedeutet. Die Diagnose myokardiale Ischämie kann nur im Zusammenhang mit einer entsprechenden Klinik und dem EKG gestellt werden.
Die verhältnismäßig lange Nachweisbarkeit von Troponinen bis zu 10 Tagen nach einem akuten Ereignis erschwert die Diagnostik eines Re-Infarktes.

Troponin-Erhöhung ohne Einschränkung der koronaren Perfusion

Eine Erhöhung des Troponins deutet auf eine Zerstörung von Herzmuskelzellen hin, aber ist nicht automatisch mit einer Störung der koronaren Perfusion (Durchblutung des Herzmuskels) gleichzusetzen.
Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die ohne koronare Perfusionsminderung zu einer Troponin-Erhöhung führen.

• Akute Pulmonalembolie
• Akute Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
• Akute Linksherzinsuffizienz
• Zustand nach Elektrische Kardioversion
• Zustand nach Koronarintervention 
  (Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Kontrastmittel und Röntgen)
• Septische Zustandsbilder (Blutvergiftung)
• Akute und chronische Niereninsuffizienz

Zusammenfassung

Die Einführung der Troponin-Bestimmung bei Patienten mit akutem koronaren Syndrom stellt einen wesentlichen Fortschritt in der kardiologischen Diagnostik dar. 
Die Troponin-Bestimmung ermöglicht die Identifikation von Hoch-Risikopatienten und gewährleistet damit den raschen Beginn einer aggressiven Rekanalisationstherapie und früher invasiver Diagnostik.

Allerdings muss auch festgehalten werden, dass die Troponine ihre herausragenden Eigenschaften, also hohe Sensitivität und hohe Spezifität, erst 6 - 8 Stunden nach Schmerzbeginn aufweisen und sich daher hinsichtlich des Zeitintervalls von herkömmlichen Markern nicht unterscheiden.

Außerdem bedeutet der Nachweis von Troponin nicht automatisch den Nachweis einer koronaren Perfusionsstörung = myokardialen Ischämie.
Es konnten in den letzten Jahren eine Reihe anderer Ursachen, wie die akute Pulmonalembolie, die Herzinsuffizienz im fortgeschrittenem Stadium, die Sepsis, die Niereninsuffizienz, identifiziert werden, die mit einer Troponinerhöhung ohne koronare Perfusionsstörung einhergehen.

Die Verwendung der Troponine in der Diagnostik der myokardialen Ischämie kann daher nur im Zusammenhang mit der Klinik und dem EKG erfolgen.

"Are troponins confusing? Not really, unless you stop thinking clinically" 
(Zitat von P.O. Collinson)